For at styrke konstruktionen af den intelligente revisions- og overvågningsvidenbase og regelgrundlag (i det følgende benævnt "de to baser") for medicinske sikkerhedsfonde, forbedre reguleringseffektiviteten og fremme sikker, effektiv og rimelig brug af midler, National Medical Security Administration annoncerede i dag (15.) "Intelligent Audit and Monitoring Knowledge Base and Rule Base Framework System for Medical Security Funds (Version 1.0)".
Ud over ansvarlighed efter begivenhed og disciplinær straf fremmer tilsynet med sygeforsikringsfonde også aktivt intelligent revision og overvågning. Sygesikringsafdelingen flytter fondsovervågningskontrolpunktet fremad gennem forhåndspåmindelser, advarsler i gang og intelligente overvågningssystemer efter revision, der automatisk opsnapper "klare overtrædelser" og fremkalder "mistænkelig" adfærd, der overtræder reglerne for rimelig brug. Dette kræver et vidensgrundlag og regelgrundlag som grundlag for vurdering.
I rammesystemet version 1.0 af de nationale "to databaser" omfatter videnbasen tre kategorier af videnskataloger: politik, ledelse og medicinsk, herunder juridiske bestemmelser og politiknormer, forretningskoder for sygeforsikringsoplysninger, medicinsk viden, ledelsesnormer og andet indhold. Regelgrundlaget er opdelt i politikkategorier (30 regler), ledelseskategorier (28 regler) og medicinske kategorier (21 regler), herunder i alt 79 regler. I henhold til kravene i "To Banks"-styringsforanstaltningerne frigiver National Medical Security Administration offentligt rammeindholdet af "To Banks" til samfundet, og medicinske sikkerhedsbureauer bruger "To Banks" til at udføre virksomhedsledelsesaktiviteter som f.eks. som betalingsgennemgang, aftalevurdering og verifikationsrevision af afregning af sygeforsikringsgebyr; Den medicinske sikkerhed administrative afdeling og institutioner beskæftiget med medicinsk forsikring administrativ retshåndhævelse bruger de "to arkiver" til at hjælpe med at udføre sygesikring administrativt tilsyn og administrative retshåndhævelse relaterede aktiviteter; Tilskynd udpegede farmaceutiske institutioner til at anvende de "to biblioteker" til at styrke den interne ledelse og standardisere adfærden for farmaceutiske tjenester.
Den nationale sygesikring "to biblioteker" giver fuld autonomi til lokale sygeforsikringsafdelinger
De "to databaser" er kernen i intelligent revision og overvågning, og deres kvalitet påvirker direkte anvendelseseffektiviteten af det intelligente overvågningsundersystem. Før lanceringen af den nationale sygesikringsinformationsplatform varierede antallet af selvbyggede intelligente overvågningsregler i forskellige regioner fra snesevis til hundredvis, og antallet af viden varierede fra titusinder til millioner, med varierende kompleksitet og enkelhed. Nogle steder var der problemer som utilstrækkelig autoritet og praktiske funktion af de "to databaser", hvilket ikke var befordrende for den yderligere effektivitet af intelligent revision og overvågning.
På nationalt plan vil vi styrke standardiseringen af regelformuleringen og styringen af regelsystemet, give tilstrækkelig autonomi til lokale sygeforsikringsafdelinger og selvstændigt opstille parametre, indikatorer, tærskler, anvendelsesscenarier osv. baseret på rammerne af nationalt "to databaser"-system og lokale faktiske supplerende regler og viden. Inden for rammerne af nationale regler anmoder sygesikringsafdelinger i forskellige regioner fuldt ud om udtalelser fra medicinske institutioner og opstiller parametre, indikatorer, tærskler og anvendelsesscenarier for regler baseret på lokale sygeforsikringspolitikker og fondsregulerende mål. Forbedre gradvist og dynamisk reglerne for onlinebrug for at sikre en velordnet og smidig drift. I praktiske anvendelser skal du yderligere verificere reglernes videnskabelighed, rationalitet og effektivitet, og rettidigt evaluere og justere dem. Tilskynd udpegede lægemiddelinstitutioner, brancheforeninger osv. til aktivt at foreslå vidensinformation eller tilsvarende regler, der opfylder kravene i nationale politikker og normative standarder og har universel betydning. Administrative afdelinger for medicinsk sikkerhed på alle niveauer kan inkludere dem i de "to databaser" i henhold til de foreskrevne procedurer.
Forslag om respekt for medicinske institutioners udtalelser i konstruktionen af de "to biblioteker"
Rammesystemet version 1.0 understreger forholdet mellem at følge medicinske love og passende og rimelige indgreb i opbygningen af de "to biblioteker". Reglen om "to databaser" omfatter politik, ledelse og medicinske regler. Den operationelle logik, regulatoriske mål og effektivitetsintensiteten af forskellige regler varierer. Styrke tilsyn og indgriben i ulovlig og irregulær lægepraksis; For regler relateret til medicinsk rationalitet bør lokale sygeforsikringsafdelinger fuldt ud lytte til udtalelser og forslag fra medicinske institutioner, når de demonstrerer og anvender dem. Specifikt blandt de 79 regler er resultatet af overtrædelse af politikbegrænsende regler "klar overtrædelse", opnåelse af automatisk aflytning af ulovlig og irregulær adfærd; Overtrædelse af reglerne for rimelig brug resulterer ofte i "mistænkelige" resultater, og det er nødvendigt fuldt ud at lytte til medicinske institutioners appeludtalelser, før det besluttes, om der skal betales. Sygeforsikringsafdelinger på alle niveauer bør etablere og forbedre styringsmekanismer, udvikle procedurer til håndtering af mistænkelige oplysninger, styrke kommunikationen med medicinske institutioner og håndtere klager og udtalelser fra medicinske institutioner godt.
Intelligent tilsyn påvirker ikke den normale medicinske behandling af forsikrede
Overordnet styrker sygesikringsafdelingen tilsynet med sygeforsikringskasser gennem intelligente reguleringsmidler med det grundlæggende formål at beskytte befolkningens "medicinske penge" og "livreddende penge" og grundlæggende sikre forsikredes ret til at søge lægebehandling . På den ene side skal forsikrede personer gennemgå identitetsgenkendelse, når de søger lægebehandling, strengt implementere det rigtige navn medicinsk behandling og lægemiddelkøbssystem for at sikre, at deres ID stemmer overens. Identitetsgenkendelsesprocessen er imidlertid "ufølsom" over for forsikrede personer og vil ikke påvirke deres normale medicinske behandlingsadfærd. På den anden side regulerer det intelligente reguleringssystem diagnose- og behandlingsadfærden for udpegede medicinske institutioner gennem driften af regler, der giver påmindelser i realtid til medicinsk personale om urimelig diagnose, undersøgelse og ordinationsadfærd, og vejleder dem til bevidst at overholde kliniske diagnose- og behandlingsstandarder og sygeforsikringsforvaltningspolitikker, udføre medicinske tjenester i overensstemmelse med love, regler og rimelige standarder, sikre sikker, effektiv og rimelig brug af sygeforsikringsmidler og beskytte de forsikrede personers rettigheder og interesser til at nyde godt af standardiserede lægeydelser.
